O plano de saúde negou. E agora?

Não necessariamente. O rol é a referência mínima de cobertura, não o limite. Tratamentos fora dele podem ser cobertos quando prescritos pelo médico assistente, sem alternativa adequada no rol, com comprovação científica de eficácia e segurança, registro na Anvisa e sem negativa expressa de incorporação pela ANS.

Quem define o tratamento é o profissional que acompanha o paciente, com base na avaliação clínica. A operadora não pode limitar o número de sessões de psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e fisioterapia, e deve cobrir o método indicado para o TEA.

Muda o fundamento, não a proteção. Nos planos de autogestão, administrados pela própria empresa, fundação ou categoria, não se aplica o Código de Defesa do Consumidor, mas valem a Lei dos Planos de Saúde, as normas da ANS e o próprio regulamento do plano.

Quando a cobertura era devida e foi negada, pode ser possível pedir o reembolso do que foi pago. Guarde notas fiscais, recibos, pedidos médicos e a negativa da operadora: eles são a base do pedido.

Se você pagava parte da mensalidade e foi dispensado sem justa causa, pode manter o plano por um terço do tempo em que ficou nele, de 6 a 24 meses, assumindo o pagamento integral. Aposentados que contribuíram por 10 anos ou mais podem mantê-lo por tempo indeterminado. A coparticipação, sozinha, não conta como contribuição.

Quando o tratamento não pode esperar, existem medidas judiciais urgentes, pedidas logo no início do processo. O tempo depende do caso, dos documentos médicos e da análise do juiz. Por isso, o relatório do médico explicando a urgência é tão importante.